医保规定的病种主要分为门诊慢性病、特殊疾病、按病种付费病种等类别，涵盖恶性肿瘤、尿毒症、高血压、糖尿病等79种常见及重大疾病，其中2025年新增罕见病、慢性病并发症等保障范围，并优化报销比例至100%覆盖部分重症治疗费用。
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门诊慢性病与特殊疾病：包括甲类病种9种（如恶性肿瘤、器官移植、血友病）和乙类病种70种（如高血压3级、冠心病、糖尿病）。特殊疾病如严重精神障碍、艾滋病机会性感染等纳入一类病种，享受更高报销比例。
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按病种付费目录：国家推荐130种病种，如急性心肌梗死、白内障等，通过定额付费控制医疗成本。各地需选择不少于100种病种实施，重点覆盖手术及住院治疗。
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2025年新增病种与政策：罕见病（如戈谢病）、慢性病并发症（如糖尿病肾病）被纳入，部分重症（如恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析）实现100%报销。中医优势病种（如针灸治疗）报销比例提升至85%。
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异地结算与动态调整：跨省门诊直接结算医院扩增，门诊慢性病年度限额提高至8000元。病种目录库每年动态更新，新增新发传染病及疫苗保障。
参保人需注意：门诊特殊病种需定点医院认定，报销额度不可跨年累计。建议及时查询当地医保政策，确保待遇落实。
