规范管理，保障基金安全

根据2025年国家医疗保障局及各地医保部门的要求，结合药店医保服务实际情况，本药店于2025年2月启动了医保自查自纠整改工作。通过全面排查和规范管理，旨在提升医保服务质量，确保基金安全合理使用。现将工作开展情况总结如下：

一、自查工作概述

1. 覆盖范围

   全国约30万家医保定点药店纳入自查，通过信息化系统对医保药品销售、费用结算、政策执行等方面进行梳理审查。

2. 问题分类与统计

   共发现5000余项问题，主要分为四类：

   • 医保药品销售不规范 （40%）：如处方药销售记录不完整、药品摆放混乱等；

   • 费用结算错误 （30%）：涉及金额约5万元，主要因系统操作失误或政策理解偏差；

   • 政策执行不到位 （20%）：部分工作人员对医保政策理解不透彻，导致执行偏差；

   • 其他问题 （10%）：包括药品近效期管理不当、宣传栏内容滞后等。

二、主要问题及原因分析

1. 政策执行偏差

   部分工作人员对医保政策理解不全面，导致处方药销售、费用结算等环节出现违规操作。例如，某药店因销售人员培训不足，导致10万元医保基金损失。

2. 管理不规范

   • 药品管理混乱 ：处方药与非处方药混放、近效期药品未及时清理；

   • 系统操作问题 ：部分电脑设备老化，医保刷卡系统不稳定，影响结算效率；

   • 宣传不足 ：医保政策宣传栏内容未及时更新，参保人员对政策了解有限。

3. 服务流程缺陷

   • 处方药管理不规范 ：销售记录不完整，无法追溯；

   • 夜间购药服务缺失 ：部分药店未设置夜间购药标识或配备值班药师。

三、整改措施与成效

1. 强化政策培训

   组织1000余场医保政策培训，参与人数达10万人次，提升工作人员业务水平。完善考核机制，确保政策执行到位。

2. 规范药品管理

   • 分类摆放与标识 ：处方药与非处方药分区存放，药品标识清晰；

   • 近效期管理 ：建立定期检查机制，杜绝过期药品销售；

   • 系统升级 ：更新电脑设备，优化医保刷卡系统，提升结算效率。

3. 完善服务流程

   • 处方药审核 ：建立首营品种档案，规范销售记录可追溯性；

   • 夜间服务保障 ：设置夜间购药标识，配备值班药师；

   • 医保宣传 ：定期更新宣传栏内容，开展政策解读活动。

4. 建立长效机制

   • 自查与督查结合 ：每月开展自查，同时接受医保部门专项检查；

   • 责任落实 ：明确整改责任人及时限，建立奖惩机制。

四、总结与展望

通过本次自查自纠整改，药店在医保管理方面取得显著进展，医保基金使用效率提升，参保人员满意度提高。未来将继续加强政策培训、完善管理制度，确保医保服务规范透明，为构建和谐医保环境贡献力量。