大病医保覆盖的疾病范围以高额医疗费用为界定标准，主要包括恶性肿瘤、器官移植、终末期肾病等20余类重大疾病，且住院费用超过起付线后自动进入报销范围，门诊特定病种需备案审核。 其核心作用是缓解“因病致贫”风险，报销比例可达50%-90%，部分病种取消支付限额。
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住院大病保险不分病种：只要年度内住院费用经基本医保报销后，个人自付部分超过起付标准（如1万-1.5万元），超支部分按比例分段报销，例如0-5万元报60%、20万元以上报85%。部分省份对困难群体起付线降低50%，报销比例再提高5%。
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门诊重大疾病需按病种管理：常见病种包括恶性肿瘤放化疗、器官移植抗排异治疗、血友病、重型精神病等。患者需持二级以上医院诊断证明备案，审核通过后门诊费用可纳入大病医保支付，例如尿毒症透析年度限额7万元。
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动态调整的疾病清单：各地病种范围存在差异，但普遍涵盖高发重症。例如云南将肺癌、乳腺癌等20种疾病列为保障对象，山东增加儿童先心病、唇腭裂等，安徽则纳入瘫痪、良性脑肿瘤等。部分区域将I型糖尿病、系统性红斑狼疮等慢性病纳入。
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报销规则差异化：多数地区实行“基本医保+大病保险”二次报销，例如山西规定合规医疗费超1万元部分按75%报销，年封顶40万元。部分省市对特殊材料（如进口耗材）自付部分不纳入大病支付范围。
建议参保人关注当地医保局最新病种目录，及时办理门诊重大疾病备案。异地就医需提前备案以避免报销比例下调，困难群体可申请医疗救助叠加待遇。
