医保结算清单质控规则是确保医保基金合理使用和医疗服务质量的重要措施，主要包含以下核心规则：
一、基本信息部分（31项指标）
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必填项 （12项）
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医保编号（hi_no）、病案号（medcasno）、国籍（ntly）、职业（prfs）、联系人与患者关系（patn_rlts）、联系人地址（coner_addr）、联系人电话（coner_tel）等。
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新生儿相关指标：年龄（天）≤28天时，新生儿入院类型、新生儿出生体重（g）、多新生儿出生体重均需填报，且体重范围100-9999克。
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选填项 （3项）
- 国籍需通过字典码值校验，职业需符合《个人基本信息分类与代码》标准。
二、门诊慢特病诊疗信息（特定病种）
- 当医疗类别（med_type）为门诊慢特病（如14类）时，需额外填报门诊慢特病诊疗信息。
三、年龄与体重校验规则
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年龄（天） ：与年龄（岁）字段互斥，需至少填写其中一项。
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新生儿体重 ：≤28天新生儿需填报体重，范围100-9999克；多新生儿需分别填报。
四、数据完整性与逻辑性校验
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必填项校验 ：系统自动拦截缺失数据。
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逻辑校验 ：
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门（急）诊诊断编码P10~P15且年龄不足1周岁时，天龄需<365天。
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并发症/合并症需符合DIP分组规则（如急性胰腺炎可加0.8权重）。
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数据规范性 ：
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国籍需按《世界各国和地区名称代码表》填写。
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职业需按《个人基本信息分类与代码》标准填写。
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五、DIP付费时代特殊规则
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主诊断与手术操作组合 ：需完整填报“主诊断+主手术操作”以获取合理权重。
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并发症/合并症权重 ：仅影响特定病种（如急性胰腺炎），需在病案首页明确记录。
六、数据上传与审核机制
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事前预防 ：HIS系统嵌入实时校验规则，智能编码工具辅助匹配。
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事中审核 ：专职质控岗位进行逻辑校验，模拟医保审核规则预拦截问题数据。
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事后监督 ：每月公示住院补助兑付情况，接受审计和群众监督。
七、违规处理
- 违反数据完整性或逻辑性规则时，医保基金将拒绝支付或追回违规费用。
以上规则需结合医院实际情况制定具体操作手册，并定期培训医务人员。
