必须

外伤报销医保的审核流程涉及多个环节和部门，具体如下：

一、报销前审核主体与材料要求

1. 参保单位及医疗机构初步审核

   外伤病患需在医疗机构全额垫付医疗费用，待医保部门审核通过后方可结算。医疗机构需提供完整的外伤证明（如事故原因说明、无第三方责任证明等）。

2. 多部门联合审核机制

   部分地区（如县医保局）会联合公安、司法、法院等部门建立联合审核机制，对医疗费用真实性、责任归属等进行严格核查。例如，瓜州县医保局通过“承诺制”和“三严”措施，严防基金流失。

二、审核内容与法律依据

1. 合规性审核

   医疗费用需符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目及服务设施标准，且属于急诊、抢救等可报销范围。

2. 责任认定

   需排除应当由第三人负担或工伤保险支付的情形（如交通事故、工伤等），并提供无第三方责任证明。

三、审核流程与时间

1. 垫付与申请

   病患全额垫付费用后，向医保部门提交医疗费用明细、外伤证明等材料。

2. 部门协同审核

   医保部门联合相关部门进行调查核实，通常需1-3个工作日完成审核。

3. 结算与反馈

   审核通过后，医保资金将转入指定账户；若不符合条件，将书面通知病患并说明原因。

四、特殊情况处理

• 异地就医 ：需额外提供异地就医备案证明，审核流程与本地就医一致。

• 第三方责任明确 ：若事故责任方已确定，医保将不予报销，需通过法律途径解决。

外伤报销医保必须经过医保部门审核，且审核流程严格，涉及多部门协作，以保障基金安全与合规性。