国家医保局作为我国医疗保障体系的核心管理机构，承担着医保政策制定、基金监管、医药价格改革等八大关键职能，直接关系14亿人的医疗福祉。其核心工作聚焦于“保基本、惠民生、促改革”，通过智能化、法治化手段确保医保基金安全高效运行，同时推动医药服务供给侧结构性改革。
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制定医保政策法规：统筹拟定医疗保险、生育保险、医疗救助等制度的法律法规和标准，构建覆盖全民的多层次医疗保障体系，包括城乡居民医保整合和大病保险制度设计。
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监管医保基金安全：建立智能监控系统和信用评价体系，通过飞行检查、大数据追溯等手段打击欺诈骗保，2024年追回违规资金超242亿元，实现药品耗材全流程追溯监管。
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动态调整医保目录：组织制定药品、医用耗材、医疗服务项目的医保支付标准，每年开展医保目录谈判，将创新药械纳入报销范围，2025年重点推进罕见病用药保障。
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深化医药价格改革：建立医疗服务价格动态调整机制，规范药品耗材招标采购，常态化实施国家集采，通过“以量换价”平均降低药价53%，同步完善创新药械价格形成机制。
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推进支付方式改革：全面实施DRG/DIP付费2.0版，建立预付金制度缓解医院垫资压力，探索医保与药企直接结算，2025年将特例单议病例比例提升至5%以支持新技术应用。
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完善异地就医结算：建设全国统一的医保信息平台，简化跨省就医备案流程，住院费用直接结算率已达95%，门诊慢特病跨省结算覆盖所有统筹地区。
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试点长期护理保险：在49个城市试点基础上，2025年将制定全国统一的长期护理保险制度方案，重点解决失能老人照护费用负担问题。
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优化医保公共服务：推行“互联网+医保”服务，拓展医保电子凭证应用场景，实现参保登记、缴费查询等高频事项“一网通办”，2025年建成半小时医保服务圈。
随着智能监管试点全面铺开和三医联动改革深化，国家医保局正通过数字化手段提升治理效能，未来将进一步平衡基金安全、患者负担与企业可持续发展，让医保改革红利惠及每位参保人。
