职工大病保险的保障范围及标准主要覆盖重大疾病治疗费用，包括住院、手术、特殊药品等核心项目，报销比例通常为50%-90%，部分城市对高额费用实行分段阶梯式补偿。参保职工确诊后可通过医保系统“一站式”结算，减轻经济负担。
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疾病病种覆盖
国家规定纳入职工大病保险的病种包括恶性肿瘤、尿毒症、器官移植等20余类，部分地区扩展至30种以上。各地可结合本地高发疾病动态调整目录，例如广东将地中海贫血纳入保障。 -
费用报销标准
- 起付线：多数地区设定为当地职工年均工资的30%-50%，如北京2025年标准为2万元。
- 封顶线：普遍为40万元/年，上海等经济发达地区可达60万元。
- 报销比例：超过起付线部分按费用区间分级报销，5万元以下报70%，5-10万报80%，10万以上报90%。
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特药及诊疗项目
涵盖医保目录内靶向药、免疫治疗药物等，部分城市对年费用超15万元的“天价药”实行单独审批支付。PET-CT等高价检查项目需备案后按50%比例报销。 -
异地就医规则
备案后跨省治疗享受参保地报销标准，未备案的急诊费用可事后申请，报销比例降低10%-20%。长三角等区域试点医院已实现实时结算。
职工大病保险与基本医保形成“双保险”机制，建议参保人定期查询当地医保局更新的病种目录及药品清单，治疗前确认医院是否属于定点机构以优化报销流程。
