关于医保承诺书的写作，需根据具体场景选择合适模板，并确保内容符合法律法规要求。以下是综合整理的要点及示例：
一、医保承诺书的基本结构
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标题
明确标注“医保承诺书”或“医疗保险承诺书”。
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基本信息
包括承诺人姓名、性别、身份证号、联系方式、所属单位（如学校）等。
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医保参保情况
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注明参保类型（如城镇职工医保、居民医保）及参保时间。
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若放弃参保，需明确放弃的险种及生效时间（如“自愿放弃参加2025年度东阳市城镇居民基本医疗保险”）。
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合规使用承诺
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保证依法依规使用医保，不冒用他人医保或篡改医疗记录。
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明确医疗费用自费部分的承担范围（如门诊自费、住院自费）。
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信息真实性声明
承诺个人及家属信息真实、准确，若信息变更将及时通知医保机构。
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法律责任声明
承诺若因欺诈行为导致医保基金损失，愿意承担全部法律责任。
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附加条款
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医保绑定承诺（如医保卡使用范围、报销比例等）。
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重大疾病救助申请流程说明。
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二、不同场景的注意事项
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大学生医保承诺书
需特别说明放弃参保的自愿性，且通常需学校审核盖章。
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定点零售药店承诺书
侧重合规经营，需包含服务协议书的引用条款。
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个人信息保护
所有个人信息需与医保卡号等敏感信息分开标注，避免信息泄露。
三、示例模板（个人参保版）
医保承诺书
本人[姓名]，身份证号[身份证号]，现就医疗保险相关事项作出如下承诺：
一、参保情况
本人已参加[医保类型]，参保时间为[起始日期]至[结束日期]。若存在断缴或弃保情况，将及时补缴或说明原因。
二、合规使用
1. 严格遵循医保政策使用医保，不重复享受或冒用他人医保；
2. 住院、门诊等医疗费用按规范报销，自费部分由本人承担；
3. 及时向医保机构提供完整医疗费用凭证。
三、信息管理
保证个人信息（如姓名、联系方式）与医保卡号等敏感信息分开保管，信息变更将书面通知医保机构。
四、法律责任
若因故意或重大过失导致医保基金损失，愿意承担全部赔偿责任。
承诺人：[签字]
日期：[填写日期]
四、法律效力的注意事项
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自愿性原则 ：所有条款需基于本人真实意愿签署，不存在欺诈、胁迫等情形；
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不可抗力 ：因自然灾害、政策调整等不可抗力导致医保中断时，应及时与医保机构沟通；
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争议解决 ：明确约定争议解决方式（如协商、仲裁或诉讼）。
建议根据具体需求选择模板，并咨询医保机构或法律专业人士，确保承诺书符合当地政策要求。
