门诊病人就诊记录是医生对患者病情、诊断及治疗过程的规范书面记载,核心在于内容准确完整、逻辑清晰、术语专业**,需包含主诉、现病史、体格检查、诊断及处理意见等关键要素**。以下是具体书写要点:
-
初诊记录规范
- 主诉:用1-2句话概括主要症状及持续时间(如“反复腹痛2周”),避免冗长或非症状性描述。
- 现病史:按时间顺序描述起病、症状变化、诊疗经过,重点突出阳性体征和关键阴性结果,避免流水账。
- 体格检查与诊断:记录阳性体征和重要阴性体征,诊断需明确或标注“待查”,并附处理意见(如用药、检查)。
-
复诊记录要点
- 病情变化:对比前次记录,说明症状改善或新发问题,结合最新检查结果调整诊断。
- 治疗调整:清晰记录药物增减、剂量变更或新增治疗措施,确保与处方一致。
-
风险规避细节
- 知情同意:有创检查或手术需患者/家属签字,并在病历中备注。
- 签名与保存:医师签全名,字迹清晰;门诊病历保存至少15年,确保可追溯。
规范的病历书写不仅能提升诊疗效率,还是医疗纠纷的重要依据。医生需实时更新记录,确保每项操作有据可查。