根据医保中心督察及自查结果,针对医保串换药品等违规行为,我院/药店已制定以下整改措施并落实执行:
一、完善管理制度与组织架构
-
成立以院领导为组长的医保工作领导小组,明确各科室及岗位责任,形成齐抓共管的工作机制。
-
建立医保专项工作制度,包括药品采购、销售、费用审核等流程规范,确保操作有章可循。
二、强化医保政策培训与教育
-
定期组织全院医护人员及药店员工学习医保政策法规,重点培训药品目录管理、费用控制及违规行为处罚等内容。
-
通过案例分析、警示教育等方式,提高员工合规意识,杜绝因政策理解偏差导致的违规操作。
三、规范药品管理与使用
-
严格药品进销存管理,建立完善的药品台账,确保药品与医保目录一致。
-
加强处方药管理,规范用药审批流程,杜绝超范围用药和串换药品行为。
-
实行药品实名录入和明码标价,参保人员个人账户消费与药品类别严格对应。
四、加强费用控制与监控
-
建立医保费用实时监测机制,通过信息系统定期分析医保病人费用、自费比例及超定额情况,及时发现并纠正异常。
-
严格把控住院标准,禁止将门诊/急诊/留观病人收入住院,合理调整门诊特定项目治疗方式。
-
参保人员个人自费费用占比控制在20%以内,门诊人均费用低于医保支付限额。
五、完善监督与整改机制
-
设立医保违规举报渠道,鼓励参保人员及社会监督,对违规行为零容忍。
-
建立定期自查与专项检查机制,对药品匹配、诊疗规范、费用合规性进行全面核查。
-
对发现的问题立即整改,并形成书面报告报医保中心备案,实现闭环管理。
六、其他改进措施
-
加强药店信息化建设,提升药品管理系统操作规范性。
-
开展医保政策法规培训竞赛,提升员工业务水平。
通过以上措施,我院/药店将进一步加强医保管理,规范医疗服务行为,确保医保基金安全运行。欢迎参保人员监督,共同维护医保基金合理使用。