退回违规费用、罚款、取消资格

根据2025年医保飞行检查的相关要求，若检查中发现定点医药机构存在违规行为，将依据问题的严重性采取以下处理措施：

一、违规行为的分类处理

1. 一般违规

   对诊疗行为、费用审核等基础环节存在问题的机构，要求限期整改，并将问题清单对应到结算明细中形成报告，及时退回违规费用。

2. 严重违规

   包括骗取医保基金（如伪造票据、套取药品）、转借或冒用医保身份、长期套取高价药品等行为。此类行为将直接追回违规费用，处以高额罚款，并取消其医保定点资格。

二、处理流程与责任追究

1. 自查自纠阶段

   机构需在检查前完成自查，对问题进行初步整改，并形成书面报告。未按时自查或整改不到位的机构，将面临从重处理或公开曝光。

2. 飞行检查阶段

   • 现场核查 ：检查组通过“四不两直”方式（不预先告知、直奔现场）对机构进行深入检查，重点核查诊疗行为合规性、费用合理性及自纠措施落实情况。

   • 问题认定 ：检查组根据核查结果形成问题清单，明确违规项目及金额，并与机构结算清单进行比对。

3. 后续处置

   • 追回费用与罚款 ：对确认的违规费用进行追回，并依法处以罚款。

   • 资格管理 ：根据违规情节轻重，取消医保定点资格或降低支付标准，对相关责任人进行支付资格记分管理。

   • 信息共享与曝光 ：将违规机构名单及整改情况通报相关部门，必要时通过官方渠道公开曝光。

三、重点岗位的防范建议

• 医保办 ：严格审核医保报销申请，建立多部门联查机制，防止虚假申报。

• 临床科室 ：完善处方审核制度，规范用药行为，避免药物剂量错误或相互作用风险。

• 财务部门 ：规范医保资金结算流程，配合医保部门核查费用真实性，防止套取行为。

四、政策依据与意义

医保飞行检查通过“先自查、后检查”的机制，强化了定点医药机构的合规意识。对违规行为的严查，不仅保障了医保基金的安全，也维护了患者的合法权益。机构需以此次检查为契机，完善内部管理制度，形成长效监管机制。