打印医院病历的委托书需要包括以下关键要素：明确委托人及受托人身份信息、授权范围、法律责任及签字日期。以下是详细步骤：
1. 明确委托人和受托人身份
- 委托人信息：包括姓名、身份证号码、联系方式等。
- 受托人信息：包括姓名、身份证号码、与委托人的关系（如亲属、朋友等）、联系方式。
2. 授权范围
- 说明委托的具体事项，如复印病历资料的范围（如住院病历、检查报告等）。
- 确保授权内容清晰明确，避免产生歧义。
3. 法律责任
- 声明受托人在授权范围内签署的文件或行为，委托人均予以承认，并承担相应法律责任。
- 强调委托人对受托人行为的监督和责任承担。
4. 签字及日期
- 委托人和受托人均需签字，并注明具体日期。
5. 示例格式
plaintext
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委托书
兹委托受托人XXX（身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXX）为我的代理人，前往贵院复印我在贵院的病历资料。代理人在其权限范围内签署的一切有关文件，我均予承认，并承担相应法律责任。
委托人：XXX（身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXX）
受托人：XXX（身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXX）
联系电话：XXX-XXXX-XXXX
日期：XXXX年XX月XX日
注意事项
- 委托书需一式两份，委托人和受托人各执一份。
- 确保内容真实有效，避免因信息错误导致无法办理。
通过以上步骤，您即可完成一份规范、清晰的病历委托书，方便受托人代为办理相关事宜。
