医院医保自查自纠方案是医疗机构为规范医保管理、防范基金风险而制定的一系列自我检查与整改措施。以下是一个综合性的自查自纠方案框架，供参考：
一、工作目标
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确保医保基金合法合规使用，防范经济运行风险；
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完善医保管理制度，规范诊疗、收费、支付等流程；
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提高医保服务质量，保障参保群众权益。
二、组织架构与责任分工
- 成立专项工作领导小组
由医院主要领导任组长，分管领导任副组长，医保科、医务科、财务科等相关部门负责人为成员，负责统筹协调和具体实施。
- 明确岗位职责
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医保科：制定管理制度、审核医保报销、组织培训；
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医务科：规范诊疗行为、落实因病施治原则；
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财务科：审核费用清单、防范财务风险；
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其他部门：配合医保科完成专项检查、数据筛查等任务。
三、自查自纠内容与方法
- 制度完善与执行
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检查医保管理制度是否健全，包括转诊管理、住院流程、费用审核等；
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审核病历、费用清单，杜绝虚假诊疗、重复收费、分解住院等违规行为。
- 费用与用药管理
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随机抽取病案和费用清单，审核是否存在超标准收费、药品滥用、分解住院等问题；
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建立药品、高值耗材使用台账，规范用药行为。
- 服务与投诉处理
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设立医保咨询窗口，公开就医流程、投诉电话，及时处理参保人员投诉；
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定期开展医保政策宣传，提高医务人员和参保群众医保意识。
- 数据与档案管理
- 检查医保数据上传及时性、准确性，病历书写规范，资料存档完整。
四、整改措施与长效机制
- 问题清单与整改台账
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对自查发现的问题进行分类整理，建立整改台账，明确整改时限和责任人；
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跟踪整改落实情况，确保问题得到有效解决。
- 培训与教育
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定期组织医保政策培训，提高医务人员医保合规意识；
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新入职医务人员进行医保专项培训，建立长效学习机制。
- 监督与评估
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建立内部监督机制，定期开展医保专项检查；
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将医保工作纳入医院绩效考核体系，激励医务人员规范行为。
五、总结与展望
通过自查自纠，进一步完善医保管理制度，规范医疗服务行为，保障医保基金安全。结合医保部门“飞行检查”模式，建立常态化监督机制，推动医院持续改进医保工作。
以上方案可根据医院实际情况调整，建议结合本地医保政策及医院管理需求，细化具体措施并定期更新。
