个人自付与统筹报销

医保账户分为个人账户和统筹账户，两者在资金来源、用途、管理方式等方面存在显著差异，具体区别如下：

一、资金来源

1. 个人账户

   • 仅职工医保有此账户，由职工个人缴纳的医保费用（约2%）和单位缴纳费用中划入的部分（约8%）组成。

   • 城乡居民医保无个人账户，其缴费全部计入统筹账户。

2. 统筹账户

   • 职工医保：单位缴纳的医保费用中约70%进入统筹账户，其余30%可能划入个人账户。

   • 城乡居民医保：个人缴纳的全部费用直接进入统筹账户。

   • 统筹账户还包括政府财政补贴和社会捐助。

二、主要用途

1. 个人账户

   • 用于支付小额医疗费用，如门诊、药店购药、门诊自付部分及住院后个人自付段。

   • 部分地区允许用于购买商业健康保险或提取（如参保人死亡、移民等）。

2. 统筹账户

   • 主要用于支付大额医疗费用，包括住院、手术、慢性病等符合规定的项目。

   • 实现“共济机制”，通过起付线、封顶线等机制控制医疗费用报销范围。

三、管理方式与结算规则

1. 账户管理

   • 个人账户由个人自主管理，可通过社保卡或电子医保卡消费、查询。

   • 统筹账户由社保机构集中管理，资金直接用于医疗费用报销，个人无法直接支配。

2. 费用结算

   • 门诊/药店消费时，先扣除个人账户余额，不足部分由统筹账户支付。

   • 年终个人账户结余不会清零，可结转至下一年度使用。

四、其他关键点

• 城乡居民医保 ：无个人账户，所有费用纳入统筹账户，但报销比例通常低于职工医保。

• 统筹额度 ：每年更新，用于支付当年医疗费用上限，不会因个人账户结余而调整。

通过以上区分，可以看出个人账户更侧重个人小额医疗需求，而统筹账户则承担大额风险共济功能，两者共同构成多层次医疗保障体系。