五险医疗保险报销范围覆盖药品、诊疗项目和医疗服务设施三大类,但需符合医保目录且排除自费项目。报销比例因参保类型(职工/居民)、医院等级及地区政策而异,计算公式为,同时受封顶线限制。
药品报销分为甲类(全额报销)、乙类(部分自付)和丙类(自费)。例如降压药等甲类药可直接报销,而部分进口药需自付30%后再按比例报销。诊疗项目如CT检查、手术费等需在医保目录内,美容类项目不纳入。医疗服务设施以普通病房床位费为限,VIP病房需自费。
职工医保报销比例高于居民医保,退休人员待遇更优。例如三级医院住院,职工医保可报85%,居民医保仅65%。异地就医需提前备案,否则报销比例降低20%。
注意三点:1. 起付线以下费用自理;2. 封顶线以上部分可通过大病保险二次报销;3. 非定点医院或未持卡结算可能无法报销。建议参保人定期查询当地医保政策更新,确保最大化享受权益。