关于医保自费部分的告知书，综合相关信息整理如下：
一、自费项目定义与责任说明
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自费项目范围
医疗服务中未列入基本医疗保险目录的项目（如部分药品、特殊治疗、高值耗材等）需由患者或家属承担全部或部分费用。
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药品/材料 ：如进口药品、特殊治疗手段等；
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检查/治疗 ：如CT、手术、进口材料等。
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患者责任
患者需在知情同意书中签字确认自费项目，费用需自行承担。
二、常见自费项目类型
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药品类
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未纳入医保目录的进口药、特效药等；
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部分医保乙类药品需自付10%-30%。
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材料与治疗类
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进口人工器官、高端医用材料（如3M敷料、锁骨固定带等）；
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特殊治疗（如正压治疗、营养输液袋等）。
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检查类
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CT、MRI等高值检查；
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特殊影像学检查（如PET-CT）。
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三、风险提示与注意事项
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医疗风险
自费项目可能存在操作风险、感染风险、不良反应等，如手术失败、感染等。
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费用明细
医院会提供详细的自费项目清单及费用预估，患者需确认后签字。
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医保政策
了解当地医保起付线、报销比例等政策，避免重复自费。
四、签字要求
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患者或家属需仔细阅读告知书内容，确认自费项目、费用及风险后签字；
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医疗机构需留存签字原件以备核查。
五、补充说明
不同地区医保政策存在差异，建议患者提前咨询医保部门，明确自费项目范围及报销比例。
