先医保后商业险

职工医保意外险的报销流程和注意事项如下：

一、报销前提条件

1. 医保覆盖范围

   仅限在医保定点医疗机构发生的意外伤害医疗费用可报销，且需符合医保目录范围。

2. 责任归属

   仅报销无责或第三方责任导致的医疗费用，若由本人或他人故意行为、违法行为引发则不报销。

二、报销流程

1. 医疗费用垫付

   通过医保定点医院治疗时，需在住院3个工作日内完成医保登记备案，出院时办理结算手续。

2. 意外险报案

   事故发生后48小时内向保险公司报案，提供事故证明（如交警报告）、医疗费用发票、诊断证明等材料。

3. 材料准备

   • 医保报销材料 ：住院病历、费用清单、发票原件及医保盖章。

   • 商业险材料 ：医疗费用发票、诊断证明、病历等。

4. 报销顺序

   先通过医保报销，剩余部分再向商业保险公司申请赔付。

5. 审核与赔付

   商业保险公司审核通过后，按合同约定比例赔付，通常为80%-100%。

三、注意事项

1. 地区差异

   不同地区对医保报销比例、额度有具体规定，需提前咨询当地医保部门。

2. 材料真实性

   所有材料需加盖医院公章及投保单位公章，确保真实性。

3. 避免重复报销

   若同时拥有商业意外险，需注意报销顺序，避免重复申请。

4. 责任免责条款

   仔细阅读保险合同，明确意外定义（如自杀式伤害、运动伤害等）及免责情形。

四、特殊情况处理

• 异地就医 ：需在异地医保定点医院就医，并备案相关手续，报销流程与本地一致。

• 重大疾病 ：部分商业意外险可能包含重大疾病保障，需符合合同约定的赔付条件。

通过以上步骤，职工医保意外险的报销流程较为清晰。若材料齐全且符合规定，通常可在15个工作日内完成赔付。