根据我国医疗保险政策,以下情形的医疗费用不在医保报销范围内:
一、医保明确不报销的情形
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工伤保险基金支付
应当从工伤保险基金中支付的医疗费用(如工伤治疗)。
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第三人负担
应当由第三人(如肇事者)负担的费用,若第三人不支付或无法确定,由医保基金先行支付后追偿。
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公共卫生负担
由公共卫生体系承担的费用(如传染病防治)。
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境外就医
在境外接受医疗服务的费用。
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医保目录外药品/诊疗项目
包括滋补类、保健类、美容整形类(如隆鼻、减肥药)、预防性疫苗等。
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非定点医疗机构
在非医保定点的医疗机构就医的费用。
二、其他不报销的特殊情形
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自费药品与材料
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滋补类、保健类药品(如人参、鹿茸)。
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含国家珍贵濒危野生动植物药材的药品。
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高端医疗器械(如PET、CT)及进口药品。
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非疾病治疗项目
包括美容手术(如隆胸、整容)、健康体检、预防性疫苗等。
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服务项目类
挂号费、手术附加费、特需医疗服务(如自请专家)。
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违规行为导致费用
如冒名就诊、虚开费用、私自涂改处方等。
三、报销前提条件
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定点医疗机构 :需在医保定点的医院就医。
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合规用药 :药品需在医保目录内,且符合用药规范。
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费用审核 :需提供完整出院资料,医保基金仅报销合规费用。
四、补充说明
不同地区对具体药品、诊疗项目的报销政策存在差异,建议就医前咨询当地医保部门或医院确认。例如,注射填充物类药品部分城市可能报销,但需符合严格条件。
以上内容综合了《中华人民共和国社会保险法》及各地医保政策规定,确保覆盖主要不报销情形。