菏泽牡丹区医保局主要负责辖区内城乡居民和职工医疗保险的参保登记、费用报销、政策落实及基金监管， 其核心职能可概括为“参保服务、待遇保障、基金安全”三大板块，2023年累计服务参保群众超80万人次，门诊慢特病报销比例最高达90%，并通过智能审核系统实现医保基金全流程监管。
菏泽牡丹区医保局推行“线上+线下”双轨服务模式，线上通过“牡丹医保云”小程序实现异地就医备案、家庭共济账户绑定等16项高频业务“零跑腿”，线下在12个乡镇街道设立医保服务站，配备自助查询终端，缩短业务办理时间至平均8分钟。针对特殊群体提供上门帮办服务，2023年为行动不便老人及残障人士办理业务2300余件。医保报销实行“一单制”结算，住院费用在定点医疗机构可直接抵扣，无需二次提交材料，年度内二次报销自动触发，大病保险起付线降至1.2万元。通过DRG付费改革和药品耗材集中带量采购，2023年次均住院费用同比下降11%，累计节约基金支出3600万元。建立“双随机、一公开”基金监管机制，引入AI智能审核系统筛查异常诊疗行为，全年追回违规资金逾500万元，公开曝光典型案例7起。
参保人可通过“菏泽医保”微信公众号实时查询个人账户余额、消费记录及政策变动，建议每年12月前核对家庭参保信息，避免漏保断保。医疗费用票据需保存原件至少2年以备抽查，转外就医需提前备案方可享受直接结算。
