广东省医疗保障局于2024年12月19日印发了《广东省基本医疗保险按病种分值付费管理办法》，并于2025年2月1日正式实施。该办法通过区域总额预算、病种分值确定与动态调整等机制，规范医保支付行为，提高基金使用效率。以下是主要内容及亮点：

一、核心机制

1. 区域总额预算管理

   实施全省统一的区域总额预算，根据年度医保支付总额、病例总分值等因素确定分值点值，促进医疗机构间公平竞争。

2. 病种分值确定与动态调整

   以“疾病诊断+治疗方式”为依据，通过历史数据赋予病种分值，建立动态调整机制，解决特殊病例分解住院等问题。

3. 费用结算与监督

   采用“总额预算、病种赋值、月预结算、年度清算”模式，建立数据工作组进行运行监测和风险防控，规范医疗机构诊疗行为。

二、政策亮点

1. 支持中医药传承

   单独设置中医优势住院病种和中医日间治疗病种分值，适当提高中医治疗服务的付费标准，鼓励医疗机构合理使用中医药。

2. 强化考核监督体系

   建立科学考核评价机制，对医疗机构服务行为进行规范，防范医保基金风险，保障医保基金稳健运行。

3. 分阶段实施与区域差异

   • 全省统一框架下，地市可根据实际情况调整病种目录和分值标准，如莆田市对精神科等特殊科室暂不纳入DIP结算。

三、适用范围

适用于全省职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险住院医疗费用的结算，精神科等特殊科室除外。

四、管理要求

• 医疗机构需与医保部门签订服务协议，明确权利义务；

• 省级经办机构负责组织培训、监测评估及政策协同推进。

该办法通过精细化管理和激励约束，旨在实现医保基金合理使用与医疗服务质量的双提升。