职工医保门诊和住院起付线是参保人年度内需自付的医疗费用门槛,门诊通常为几百元,住院起付线更高(如三级医院1000-2000元),超过部分才按比例报销。
门诊起付线一般按自然年度累计,不同地区标准差异较大。例如,北京门诊起付线为1800元,上海分年龄段设定(44岁以下500元,45岁以上700元)。部分城市允许职工医保个人账户资金直接支付起付线费用。
住院起付线与医院等级挂钩,三级医院最高,一级医院最低。多数地区实行“首次高、后续递减”规则,如武汉三级医院首次1200元,第二次及以后降至600元。跨年度住院的患者,起付线仅计算一次。
起付线设计旨在减少小额医疗报销的行政成本,但特殊群体(如低保户)可能享受减免。部分地区对中医治疗或基层医院就诊的起付线有优惠政策。
合理规划就医可降低自付压力,例如小病优先选择社区医院(起付线低),或集中门诊费用在单一年度内达标。