负责医保政策执行与费用管理

三甲医院的医保办公室是医院医保工作的核心管理部门，主要职责涵盖医保政策执行、费用管理、服务协调及内部监督等多个方面。以下是其核心职能的详细解析：

一、医保政策执行与制度建设

1. 政策解读与落实

   负责国家及地方医保政策（如基本医疗保险、工伤保险等）的贯彻落实，草拟并完善医院内部医保管理制度和操作流程。

2. 费用审核与监管

   审核住院费用申报，监督医保信息系统的合规性，定期分析医保费用异常增长原因并提出整改措施。

二、医疗服务管理

1. 诊疗过程监督

   监督门诊、住院诊疗过程，确保合理诊疗行为，防止过度医疗和违规操作。

2. 特殊病种与转诊管理

   负责门诊特定病种资格认定、异地转诊审批、外伤审批等专项管理，协调转诊机构对接。

三、费用结算与沟通协调

1. 费用结算与审核

   处理医保报销结算，审核医疗费用合理性，与医保经办机构对接并反馈初审意见。

2. 沟通协调职能

   作为医院与医保部门的桥梁，协调医保政策执行中的问题，处理参保人员咨询、投诉及纠纷。

四、内部管理与服务

1. 团队建设与培训

   组织医保业务培训，提升医务人员医保政策认知，监督医保知识执行情况。

2. 数据分析与报告

   定期汇总医保业务数据，向上级部门报送报表，分析医保基金使用效率。

五、服务对象支持

1. 政策宣传与咨询

   向医务人员、参保人员宣传医保政策，解答疑问，提供用药、就医指导。

2. 权益维护

   处理医保待遇争议，协调解决参保人员与医院之间的矛盾，保障医保基金合理使用。

六、信息化与合规保障

1. 信息系统管理

   维护医保信息系统安全，确保数据准确性和合规性，防范信息泄露风险。

2. 合规检查与整改

   定期开展医保合规检查，对发现的问题及时整改，确保医院医保工作符合政策要求。

通过以上职能的协同运作，三甲医院医保办公室不仅保障了医保政策的有效执行，还通过精细化管理提升了医疗服务质量与基金使用效率。