职工医保不予报销的费用主要包括以下几类,结合权威信息整理如下:
一、明确不予报销的情形
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自费项目和药品
自行就医、自购药品、公费医疗规定不能报销的药品(如进口药、靶向药等)。
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门诊非必需费用
包括门诊手术费、出诊费、住院费、伙食费、陪客费、营养费、冷暖气费、救护费、特别护理费等。
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工伤及第三方责任
因交通事故、医疗事故、工伤事故等应由第三人负担的费用。
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违法犯罪相关费用
因吸毒、打架斗殴、自残、酗酒等违法行为产生的医疗费用。
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美容整形及非功能性医疗
包括美容矫形、生理缺陷治疗、心理咨询、视力矫正、辅助生育等。
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公共卫生项目
如疾病筛查、预防接种、健康体检等。
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境外就医
在境外发生的医疗费用。
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停缴或欠费期间
停止缴费或欠费期间产生的医疗费用。
二、其他注意事项
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报销起付线 :门诊报销需达到当地规定的起付线标准,未达标准不报,但可累计计入年度总额。
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封顶线限制 :部分城市对门诊费用设年累计封顶线,超过部分需自费。
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自费药品分类 :部分药品因不在医保目录或属于甲类药,需全额自费。
三、报销流程补充
若费用符合医保报销条件,需通过单位申报,提交相关材料(如病历、费用清单、身份证等)至社保经办机构审核。审核通过后,医保基金按比例支付,个人自付部分需自行承担。
以上信息综合了医保政策文件及政府公开资料,确保权威性和时效性。