我国医保体系在高质量发展中面临参保覆盖不均衡、基金监管压力大、服务便捷性不足等核心问题，需通过精准扩面、智能监管、三医联动等系统性改革破局。以下是关键问题与建议的深度解析：
关键问题
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参保与筹资机制短板
- 漏保断保现象：流动人口、灵活就业者参保率低，部分地区存在“断保”风险。
- 筹资可持续性不足：老龄化加剧导致基金支出压力攀升，部分地区财政补贴滞后。
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基金安全与效率挑战
- 欺诈骗保行为：虚假异地报销、超量开药等违规行为频发，智能监管系统覆盖率不足。
- 支付方式单一：按项目付费易诱发过度医疗，DRG/DIP改革中部分医院出现“挑选轻症患者”现象。
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服务便捷性与公平性缺陷
- 基层服务能力弱：50%以上地区反映基层医疗机构缺药，分级诊疗推进缓慢。
- 信息化鸿沟：老年人使用电子医保卡困难，异地就医备案流程复杂。
改革建议
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强化参保精准覆盖
- 推行居住证参保政策，对流动人口实施动态参保管理。
- 试点退休人员缴费机制，建立与收入挂钩的居民医保筹资调整模型。
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构建智能监管体系
- 推广药品全流程追溯码，实现医疗机构100%数据对接。
- 引入AI审核系统，结合“云监控”打击虚假诊疗行为。
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优化服务与协同治理
- 提升基层能力：扩大基层药品目录，对分级诊疗病组实行“同病同价”支付。
- 简化服务流程：推广“免备案”异地结算，开发适老化医保操作界面。
- 三医联动改革：通过医保支付杠杆推动医药创新与医疗资源下沉，如厦门“六位一体”集成改革案例。
总结
医保改革需平衡公平性、可持续性、便捷性三重目标，未来应聚焦省级统筹推进、数字技术赋能及多元补充保险体系建设，让医保基金真正成为群众健康的“战略购买者”。
