严格资质、规范服务、强化监管

医保对定点医疗机构的规范管理要求主要体现在以下几个方面，综合政策文件及管理规范整理如下：

一、资质与准入管理

1. 合法执业资质

   医疗机构需具备《医疗机构执业许可证》，并按规定定期进行年审或备案。

2. 动态调整机制

   医疗机构变更、停业或转让时，需及时向医保部门报告。

3. 服务范围限制

   非基本医疗服务（如医疗美容、辅助生殖、种植牙等）及基层村卫生室（所）无法申请医保。

二、医疗服务规范

1. 实名就医管理

   严格实名就医，患者代取药需通过登记制度管理。

2. 处方管理规范

   • 跨机构、跨级别、跨科室开具处方均受限（如药品仅限二级及以上机构使用）。

   • 处方需包含患者签字确认，治疗理疗单需打印留存。

3. 药械与库存管理

   药械进销存台账需清晰可查，配备随货同行单据，确保账物相符。

4. 医保目录合规性

   仅对医保支付范围内的项目进行结算，违规操作（如顶替结算）将受到处罚。

三、费用与结算管理

1. 收费标准规范

   严格执行国家定价政策，明码标价，禁止乱收费。

2. 医保资金管理

   • 设立医保专用账户，实行收支两条线管理。

   • 定期公示住院补助兑付情况，接受审计和群众监督。

3. 结算率与控费机制

   • 电子凭证结算率不低于50%，系统具备智能审方、限价提醒等控费功能。

四、内部管理要求

1. 人员资质与培训

   医务人员需具备执业资格，定期参加继续教育和培训。

2. 服务质量监督

   建立医疗质量控制体系，定期自查门诊处方量、病历完整性等。

3. 违规行为处罚

   严禁虚假处方、滥用药品，发现违规行为需立即整改并上报。

五、信息化与档案管理

1. 信息系统规范

   配备符合医保要求的信息化设施，实现医保业务与医疗行为的动态管理。

2. 病历档案管理

   • 门诊/住院病历单独保存，保存期≥2年，电子病历需定期备份。

   • 特殊病、转诊病历需单独管理。

六、协议履行与评估

1. 服务协议管理

   与医保部门签订服务协议，明确权利义务，定期进行协议考核。

2. 动态评估机制

   根据考核结果调整服务内容，确保医保基金合理使用。

以上要求旨在规范医疗机构行为，保障医保基金安全，提升医疗服务质量。医疗机构需定期接受医保部门及相关部门的监督检查，确保合规运营。