医疗机构病历管理规定2023版旨在加强病历管理，提高医疗服务质量，保障患者信息安全，并促进医疗信息的有效利用。该规定明确了病历的书写、保管、利用和监督等方面的具体要求，为医疗机构提供了详细的操作指南。以下是主要内容的详细解读：
- 1.病历书写的规范要求：及时性：医务人员应在诊疗结束后24小时内完成病历书写，确保信息的准确性和完整性。准确性：病历内容应真实、客观、准确，不得随意涂改或伪造。关键信息如诊断、治疗方案、用药情况等必须详细记录。完整性：病历应包括患者的基本信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗计划、护理记录等。
- 2.病历的保管与保存：电子病历与纸质病历：医疗机构应采用电子病历系统，并确保其与纸质病历的同步管理。电子病历应具备防篡改功能，并定期备份。保存期限：一般病历的保存期限为15年，特殊病历如新生儿病历、死亡病历等应永久保存。医疗机构应建立完善的病历档案管理制度，确保病历的安全和可追溯性。
- 3.病历的利用与共享：患者知情权：患者有权查阅、复制自己的病历，医疗机构应提供便利。涉及患者隐私的部分，应在患者同意或法律允许的范围内使用。医疗协作：医疗机构之间应建立病历共享机制，促进医疗信息的互联互通，提高诊疗效率和质量。共享过程中应严格保护患者隐私，确保信息安全。
- 4.病历的监督与管理：内部监督：医疗机构应建立内部监督机制，定期检查病历书写和管理情况，发现问题及时整改。外部监管：卫生行政部门应加强对医疗机构病历管理的监督检查，对违反规定的行为进行处罚。医疗机构应积极配合监管工作，提供必要的支持和协助。
- 5.患者信息安全保护：数据加密：电子病历系统应采用先进的加密技术，防止患者信息泄露。访问控制：严格控制病历的访问权限，只有授权人员才能查阅和使用病历信息。隐私保护：在病历使用和共享过程中，应采取有效措施保护患者隐私，防止信息被滥用。
总结来说，医疗机构病历管理规定2023版通过规范病历书写、加强病历保管、促进信息共享、强化监督管理和保护患者信息安全，为医疗机构提供了全面的病历管理指导。这不仅有助于提高医疗服务质量，还能有效保障患者的合法权益，推动医疗行业的健康发展。医疗机构应认真贯彻落实该规定，确保病历管理的规范化和现代化。
