在医院看病报销社保的关键是“三要素”：参保状态正常、选择定点医疗机构、费用符合医保目录。直接结算是主流方式，出院时医院自动扣除报销部分；若需手工报销，需备齐病历、发票等材料。报销比例受参保类型、医院等级、药品分类等因素影响，小病优先社区医院、门特病种提前备案、异地就医线上办理可提高报销额度。
报销流程分三步走：
- 就诊前确认资格：确保医保卡有效、就医机构为当地定点医院。职工医保和居民医保报销比例差异明显（职工约80%，居民约70%），门诊与住院起付线也不同。
- 结算时分类处理：
- 门诊：持医保卡挂号，符合目录的费用直接按比例结算，自付部分刷个人账户或现金支付。
- 住院：缴纳押金后，出院时系统自动核算报销金额，仅需支付自费部分。外伤等特殊情况需额外审核材料。
- 特殊情况补充流程：
- 异地就医需提前备案（通过“国家医保服务平台”APP），未备案的垫付后回参保地提交急诊证明等材料手工报销。
- 门特病种（如高血压、糖尿病）需先申请认定，享受更高门诊报销额度。
注意事项：
- 医保目录外费用不报销（如整形、体检），非定点医院急诊需保留证明材料。
- 报销材料缺失可补办，但需在参保地规定时间内完成（通常出院后10个工作日内）。
灵活运用政策能最大化报销收益：社区医院报销比例比三甲高20%-30%，乙类药品自付比例高于甲类。实时关注地方医保新政，例如2025年多地推行“免备案异地结算”，进一步简化流程。
