兰州市金城惠医保赔偿标准

兰州市金城惠医保的赔偿标准根据保障范围和费用类型有所不同,具体如下:

一、医保内住院医疗费用

  1. 起付线 :1.5万元(首次参保)或1万元(连续参保)

  2. 报销比例 :60%

  3. 封顶线 :50万元

计算公式 : $$ \text{医保内赔付金额} = \left( \frac{\text{医保报销后自付金额} - \text{起付线} - \text{其他补偿金额}}{\text{起付线}} \right) \times 60% $$

(当自付金额超过起付线时适用)

二、个人自费住院医疗费用

  1. 起付线 :2万元(连续参保)

  2. 报销比例 :30%

  3. 封顶线 :50万元

计算公式 : $$ \text{自费部分赔付金额} = \left( \frac{\text{自费总金额} - \text{起付线} - \text{其他补偿金额}}{\text{起付线}} \right) \times 30% $$

(当自费金额超过起付线时适用)

三、特定药品费用

  1. 起付线 :0万元

  2. 报销比例 :55%

  3. 封顶线 :100万元

报销范围 :包含16种特定药品,需通过二级及以上公立医院专科医生确诊

四、既往症条款

合同约定的4种既往症(如前列腺癌等),报销比例降至20%

五、其他注意事项

  1. 免赔额合计 :医保内1.5万 + 自费2万 = 3.5万元

  2. 赔付额度 :年保费69元可提供200万元保额

  3. 理赔流程 :需通过中国人保财险报案并提交材料

示例计算(参考案例)

若某患者自费住院35万元,其中医保报销15万元,个人负担19.8万元:

  • 医保内部分 :$(15万 - 1.5万) \times 65% = 8.575万$

  • 自费部分 :$(19.8万 - 2万) \times 30% = 5.34万$

  • 特药责任 :6万 $\times$ 55% = 3.3万

  • 总赔付 :$8.575万 + 5.34万 + 3.3万 = 17.215万$(需扣除免赔额后计算)

以上信息综合了2021-2023年官方文件及理赔案例,具体条款以投保时为准。

提示:本内容不能代替面诊,如有不适请尽快就医。
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