兰州市金城惠医保的赔偿标准根据保障范围和费用类型有所不同,具体如下:
一、医保内住院医疗费用
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起付线 :1.5万元(首次参保)或1万元(连续参保)
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报销比例 :60%
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封顶线 :50万元
计算公式 : $$ \text{医保内赔付金额} = \left( \frac{\text{医保报销后自付金额} - \text{起付线} - \text{其他补偿金额}}{\text{起付线}} \right) \times 60% $$
(当自付金额超过起付线时适用)
二、个人自费住院医疗费用
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起付线 :2万元(连续参保)
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报销比例 :30%
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封顶线 :50万元
计算公式 : $$ \text{自费部分赔付金额} = \left( \frac{\text{自费总金额} - \text{起付线} - \text{其他补偿金额}}{\text{起付线}} \right) \times 30% $$
(当自费金额超过起付线时适用)
三、特定药品费用
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起付线 :0万元
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报销比例 :55%
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封顶线 :100万元
报销范围 :包含16种特定药品,需通过二级及以上公立医院专科医生确诊
四、既往症条款
合同约定的4种既往症(如前列腺癌等),报销比例降至20%
五、其他注意事项
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免赔额合计 :医保内1.5万 + 自费2万 = 3.5万元
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赔付额度 :年保费69元可提供200万元保额
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理赔流程 :需通过中国人保财险报案并提交材料
示例计算(参考案例)
若某患者自费住院35万元,其中医保报销15万元,个人负担19.8万元:
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医保内部分 :$(15万 - 1.5万) \times 65% = 8.575万$
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自费部分 :$(19.8万 - 2万) \times 30% = 5.34万$
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特药责任 :6万 $\times$ 55% = 3.3万
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总赔付 :$8.575万 + 5.34万 + 3.3万 = 17.215万$(需扣除免赔额后计算)
以上信息综合了2021-2023年官方文件及理赔案例,具体条款以投保时为准。