医疗机构名称：[医院全称]
委托人信息：姓名、身份证号、联系方式
受托人信息：姓名、身份证号、与委托人关系
委托事项：代取病历资料（如住院病历、门诊病历、检验报告等）
委托期限：自签署之日起至指定日期
其他事项：保密义务、资料归还等
以下是委托去医院病案室取病历的委托书模板，综合多个权威来源整理而成：
委托取病历委托书
委托人 ：[委托人全称]
身份证号 ：[委托人身份证号码]
联系电话 ：[委托人联系电话]
住址 ：[委托人住址]
一、委托事项
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代为申请复印/提取病历资料，包括但不限于：
- 住院病历、门诊病历、出院记录、病理检查报告、手术记录、医嘱单、化验单、医学影像资料等。2. 办理病历资料提取或复印的相关手续，遵守医疗机构规章制度。
二、委托期限
本委托书自签署之日起生效，有效期为 [具体年限，如1年] ，期满自动失效。
三、被委托人权利与义务
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权利 ：
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在委托期限内代表委托人办理委托事项；
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要求委托人提供必要文件（如身份证、授权书）。2. 义务 ：
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严格保守病历资料保密性，不得向第三方泄露；
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办理完毕后及时归还病历资料，并书面告知办理结果；
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如需签署文件，应事先征得委托人同意。
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四、特别说明
- 病历可用范围 ：明确病历的复印/提取用途（如医疗报销、司法鉴定等），并承诺仅用于指定目的。- 有效期调整 ：若需延长委托期限，需双方协商一致并签署补充协议。- 法律责任 ：若被委托人违反保密义务或医院规定，需承担相应法律责任。
五、签字盖章
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委托人 ：[委托人手印]
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受托人 ：[受托人手印]
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日期 ：[签署日期]
注意事项
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选择医院时需确认是否接受委托机构（如保险公司、工会等）的委托；
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明确病历资料的具体范围，避免遗漏重要文件；
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建议同时委托医院提供病历归档证明（如《病历查阅申请表》）。以上模板可根据实际情况调整委托事项和条款，建议签署前仔细阅读并咨询医院工作人员。
