政策缺陷、利益驱动、管理漏洞
医保结算清单出现“高码低编”的原因可从政策机制、医院行为、管理因素等多维度分析，具体如下：
一、政策机制缺陷导致的“逆向选择”
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DRG/DIP付费政策缺陷
当前医保采用按病种分值付费（DRG/DIP）模式，但存在“逆向选择”问题。部分医院为获取更高医保支付比例，通过“高码低编”（如将低费用病例归为高费用病种）违规获利。例如，二级医院因高难度病例较少，难以达到5%的高倍率标准，从而通过低码高编提高结算率。
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高倍率病例补偿机制
对于实际费用高于病组标准的“高倍率病例”，医保通常按项目付费，但存在“豁免权”。部分医院为鼓励收治疑难危重症（如使用新技术、复杂手术的患者），可能诱导编码员故意“高码低编”以获取更多补偿。
二、医院及医务人员的主观行为
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违规操作与利益驱动
医院为提升医保结算金额，可能通过以下方式实施“高码低编”：
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诊断编码错误 ：如将低费用疾病归为高费用病种，或漏填手术操作导致费用虚高；
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分解住院 ：将单次住院拆分为多次住院以降低费用；
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虚构诊疗项目 ：虚加手术、用药等操作以提升分值。
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管理漏洞与监督不足
部分医院对病案首页填写规范执行不严，导致诊断与费用关联性不匹配。医保部门对低倍率病例的考核机制存在偏差，基层医院因诊疗能力限制易出现治疗不足导致的低倍率。
三、其他影响因素
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患者个体异质性
疾病复杂度、治疗手段的差异导致实际费用偏离支付标准，部分病例因使用新技术或特殊治疗自然形成高倍率，但此类病例占比相对较小。
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地区政策差异
不同省份对高倍率、低倍率的认定标准不同，部分医院可能利用政策差异进行费用套算。
总结
“高码低编”是医保支付机制与医疗机构利益博弈的产物，需通过完善政策设计、强化监督管理、提升诊疗能力等多措并举，才能有效防范和治理。医保部门应建立更精细化的病例评估体系，医院需加强内部质控，同时提高医务人员对医保政策的认知合规性。
