根据当前医保监管政策和工作部署,公立医院确实会接受医保局的检查,具体体现在以下几个方面:
一、常规监管措施
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医保账单追溯审查
自2021年起,国家医保局启动医保账单2-5年追溯审查机制,重点检查2023-2024年医保数据,打击骗保、过度医疗等行为。
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专项领域检查
2025年医保局扩大检查范围至9个领域,包括心血管、骨科等6个原有领域,以及肿瘤、麻醉、重症医学等3个新增领域。
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“四不两直”突击检查
医保局联合纪检组开展深夜突击检查,如湖南新晃县医保局曾对县人民医院等机构进行“四不两直”夜查,重点检查医保刷卡诊疗项目合规性、医保新平台操作流程等。
二、检查内容与重点
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合规性核查
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医师执业资格、诊疗收费项目公示、门诊日志及病历记录;
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医保刷卡诊疗项目是否合规,防止违规收费或滥用医保资金。
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信息系统与安全
检查医保新平台操作流程、网络安全及患者个人信息保护。
三、违规后果
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公立医院 :若存在违规行为,可能面临罚款、暂停医保处方权、停业整顿甚至取消医保报销资格;
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私立医院 :处罚力度更大,可能直接取消医保报销资格。
四、建议与注意事项
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医院需加强内部管理,规范诊疗行为,避免违规操作;
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医生需严格把控用药、检查等环节,减少医保基金浪费;
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若遇医保核查,应积极配合,提供完整证明材料。
公立医院医保局检查是常态化的监管行为,旨在保障医保基金安全,建议相关机构主动规范运营。