医保的规则主要包含以下几个方面，综合多个权威信息源整理如下：

一、医保账户结构

1. 个人账户

   用于支付门诊小额费用（如药店购药）和住院自付部分，属于个人权益。当个人账户余额为0时，仍可享受统筹报销待遇。

2. 统筹账户

   承担门诊、住院等大额医疗费用的报销。报销比例因医疗机构等级、药品类别（甲/乙/丙类）及地区政策差异而不同。

二、报销规则

1. 起付线

   医疗费用需超过当地设定的起付线（通常500-2000元）才能纳入医保报销范围，低于部分需自费。

2. 报销比例

   • 职工医保 ：门诊、住院等报销比例较高（如70%-90%），具体因地区和医疗机构等级而异。

   • 居民医保 ：报销比例略低（如50%-70%），但覆盖门诊和住院基本费用。

   • 灵活就业医保 ：与职工医保类似，但需个人全额缴费。

3. 封顶线（年度支付限额）

   一年累计报销金额不得超过当地设定的封顶线（如2万元），超过部分需自费。

4. 药品分类报销

   • 甲类药品 ：全额纳入报销范围；

   • 乙类药品 ：需先自付20%-30%后再报销70%-80%；

   • 丙类药品 ：基本不报销。

三、其他关键规则

1. 定点医疗机构

   医保仅限定点医院、药店使用，非定点机构需自费。

2. 连续缴费要求

   需连续缴纳满6个月（部分地区1个月）才能享受报销待遇，中断缴费需重新计算缴费年限。

3. 门诊统筹限制

   • 门诊统筹额度不累计，每年重置；

   • 部分地区将慢性病纳入门诊报销范围。

4. 自费情形

   • 未参保或缴费不足；

   • 住院超过120天（部分地区）；

   • 使用医保目录外药品或高额自费项目。

四、注意事项

• 异地就医 ：需办理转诊手续，部分地区支持异地直接结算；

• 医疗费用保存 ：需提供完整票据作为报销凭证；

• 政策差异 ：具体规则因地区而异，建议参保前咨询当地医保部门。

通过以上规则，医保实现“互助共济”，既减轻个人医疗负担，又通过基金池机制实现风险共担。