常熟医保门诊自费超过起付线（在职600元/退休400元）后即可报销，年度最高可报13000元（职工）或1200元（居民），报销比例最高达90%。具体政策因参保类型、医疗机构等级不同而有所差异，以下分点详解：
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起付标准
职工医保在职人员需先自付600元，退休人员自付400元；居民医保中老年居民、学生等无起付线，直接按比例报销。 -
报销比例与限额
- 职工医保：退休人员在基层医疗机构报销比例达90%，三级医院70%，年度限额13000元；在职人员对应比例为80%-60%。
- 居民医保：普通门诊年度限额1200元，报销比例35%-65%；高血压、糖尿病等“两病”患者可额外享受2000-3000元专项额度。
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覆盖范围
符合医保目录的门诊费用（如药品、检查）及定点药店购药费用均可报销，但美容类、非治疗性项目不纳入。 -
特殊病种待遇
恶性肿瘤、肾透析等11类门诊特殊病种报销比例更高（90%-95%），且部分病种无封顶线，需提前备案。
提示：建议优先选择基层医疗机构以享受更高报销比例，并通过家庭共济账户进一步减轻自费负担。实时结算时需携带医保卡或电子凭证，异地就医需提前备案。
