定点医药机构违反诊疗规范的行为主要包括以下情形,依据相关法律法规,将面临不同处罚措施:
一、常见违规行为
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过度诊疗与重复检查
包括不必要的检查、超量开药、重复开具相同或相似药品/诊疗项目等。
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分解住院与挂床住院
将应出院患者转为长期住院,或利用床位资源进行非医疗活动。
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违规收费
如重复收费、超标准收费、分解项目收费等。
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串换药品/耗材
用高价药品/耗材替代低价合规选项,或虚构项目套取医保资金。
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虚假就医/购药
诱导他人冒名就医、提供虚假证明材料,或虚构医药服务项目。
二、处罚措施
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行政责令改正
医疗保障行政部门会要求机构限期整改违规行为,如停止分解住院、规范诊疗流程等。
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罚款
对于造成基金损失的违规行为,可处以损失金额1倍以上2倍以下的罚款。
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暂停服务
拒不改正或造成严重后果的,可暂停6个月以上1年以下涉及医保的医药服务。
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吊销执业资格
对于存在严重违规行为的医务人员,可能吊销其执业资格。
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解除服务协议
多次违规或造成重大损失的机构,医疗保障经办机构可解除服务协议。
三、法律依据
主要依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、第四十六条等条款,结合定点医药机构服务协议书的约定执行。
案例参考 :
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北京案例 :丰台医星中西医结合医院因违规诊疗被黄牌警示并追回违规费用;民众护理院因重复收费、过度治疗被同样处理。
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浙江案例 :桐庐第二人民医院因串换项目收费、过度诊疗被罚款4.87万元。
建议定点医药机构加强内部管理,规范诊疗行为,避免因违规操作引发法律风险。参保人员发现异常费用时,应及时向医保部门举报。