暂停拨付、追回费用、解除协议

定点医药机构违反服务协议的处理方式如下：

一、医疗保障经办机构的处理措施

1. 暂停或不予拨付费用

   当机构存在违规行为时，医保经办机构可暂停或拒绝支付相关费用，直至问题整改完成。

2. 追回违规费用

   对已发生的违规收费或不合理支出进行追回，要求机构补缴。

3. 中止或解除服务协议

   根据违规情节严重程度，可中止或完全解除医保服务协议，终止双方权利义务关系。

4. 其他措施

   包括约谈负责人、暂停相关责任人员6个月以上1年以下涉及医保基金的服务、吊销执业资格等。

二、违规情形与处罚标准

1. 常见违规行为

   • 分解住院/挂床住院 ：将住院时间拆分以套取医保资金；

   • 过度诊疗/检查 ：如不必要的手术、重复检查、超量开药等；

   • 重复收费/超标准收费 ：包括分解项目收费、串换药品/耗材等；

   • 骗取医保基金 ：以虚假诊疗项目骗取资金，处骗取金额2-5倍罚款并解除协议。

2. 严重违规后果

   对于拒不改正或造成重大损失的机构，可责令暂停6个月以上1年以下医保服务，或由医保部门直接解除协议。

三、处理流程与申诉渠道

1. 处理流程

   医保部门通过数据筛查、机构自查、现场检查等手段发现违规行为，经调查核实后依法作出处理决定，并书面通知机构。

2. 申诉渠道

   机构或个人如对处理结果不服，可向医疗保障行政部门申请复核，或通过12333等渠道举报。

四、典型案例参考

• 本溪满族自治县中医院 ：因DRG点数法付费病志存在诊断依据不足、多编漏编等问题，被责令整改并暂停医保支付；

• 牡丹区两家药店 ：因违规摆放商品、出售非医保药品，被暂停协议结算资格3个月并处罚款。

以上措施依据《医疗保障基金使用监督管理条例》及各地医保部门实施细则执行，旨在保障医保基金安全，维护参保人员权益。