药店终止医保服务协议需遵循法定程序和协议条款，具体写作要求如下：

一、协议终止的情形

根据医保管理相关规定，医保服务协议可能因以下情形终止：

1. 双方协商一致 ：甲乙双方书面同意终止协议；

2. 协议约定情形 ：如机构经营调整、不再符合医保定点条件等。

二、终止协议申请书模板

以下是终止医保服务协议申请书的范本结构，供参考：

1. 协议基本信息

• 甲方（服务机构）：名称、地址、联系方式、法定代表人/负责人信息

• 乙方（医保参保人）：姓名、身份证号码、联系方式

2. 终止原因说明

需明确说明终止协议的具体原因，如：

• 机构经营策略调整

• 不再符合医保定点条件（如资质变更、经营面积不足等）

• 参保人主动申请终止

3. 协议终止条款

引用协议中的相关条款（如第七章第五十六条），说明协议终止后的权利义务终止时间、医保费用结算方式等

4. 申请声明

声明双方已充分了解协议终止的后果，并同意遵守相关法律法规及协议约定

5. 附件

附上相关证明材料，如资质文件、经营调整证明等

三、注意事项

1. 法律依据 ：需严格参照《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》等国家级文件，确保终止程序合法合规；

2. 时间要求 ：部分情况下需在协议到期前30个工作日提交申请；

3. 费用结算 ：协议终止后，医保基金将停止结算，已发生的医保费用需按协议约定处理；

4. 公告要求 ：部分终止行为需通过官方渠道发布公告（如医疗保障局官网、药店公示等）。

建议终止前与医保部门充分沟通，确保材料齐全，避免影响后续医保报销。