在护理记录中,患者私自外出应如实记录其外出和返回的时间,并注明寻找患者的经过。记录患者外出期间护理工作的调整情况,如体温监测空项等。
具体写作要点
记录患者外出的时间:
- 准确记录患者私自离开医院的具体时间,包括日期和具体时刻。
记录返回时间:
- 患者返回医院后,及时记录其返回时间,以便完整反映外出时间长度。
注明寻找过程:
- 详细记录在患者外出期间,护士或其他医务人员是否进行了寻找,以及寻找的具体过程和结果。
调整护理工作:
- 外出期间,患者体温监测等护理项目可能无法正常进行,需在记录中注明相关护理工作调整情况,如体温监测空项。
保持记录的客观性和完整性:
- 护理记录应客观、真实、准确,确保记录内容完整,避免遗漏关键信息。
注意事项
- 护理记录需由有执业资格的护士书写并签全名,无证人员不得单独书写或签名。
- 使用规范的医学术语,文字工整、字迹清晰,确保记录的可读性和专业性。
总结
患者私自外出护理记录的撰写需注重时间节点的准确性、寻找过程的详细性及护理调整的明确性。这不仅有助于保障医疗护理的质量,也能为可能的医疗纠纷提供依据。