在购买保险时,以下情况通常需要转人工核保:
一、健康告知不通过
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明确不符合条款
若投保人填写的健康告知与保险公司要求存在明显不符,且无法提供补充材料证明(如疾病史、诊断证明等),需进入人工核保流程。
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智能核保无法评估
当投保人存在复杂健康问题(如多种慢性疾病、未明确诊断疾病等),智能核保系统无法自动评估风险时,需由人工核保员根据详细资料判断是否承保。
二、医保卡外借记录
若投保人存在医保卡外借就医或购药记录,保险公司需通过人工核保确认当前无相关医疗行为,以避免道德风险。
三、系统异常或特殊情形
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投保信息异常
如年龄、职业、收入等基础信息与系统记录不符,需人工核实后决定是否承保。
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系统提示转核
若投保时系统自动提示需人工核保,通常涉及健康告知问题、高风险职业、高额保额等情形。
四、其他常见原因
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财务或职业风险 :如收入不稳定、职业属于高风险行业(如飞行员、矿工等)。
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过往理赔史 :曾申请过理赔或存在重大医疗纠纷的投保人,可能触发人工核保。
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特殊关系投保 :如隔代投保、雇佣关系等非直系亲属投保。
五、人工核保流程补充
若进入人工核保,投保人需提交:
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详细的健康问题描述
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体检报告、就诊记录、病理报告等证明材料
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部分产品需额外提供财务证明(如收入证明、财产证明)
核保结果可能为:标准体承保、加费、除外责任、延期或拒保。不同保险公司对健康告知的严格程度不同,建议投保前仔细阅读条款。
(注:以上信息综合自多家保险公司官方说明及行业通用规则)