以下是药店医保续签协议申请书的模板及注意事项，综合多个权威来源整理而成：
药店医保续签协议申请书模板
甲方（药店） ：[药店全称]
地址 ：[药店详细地址]
联系人 ：[负责人姓名]
联系电话 ：[联系电话]
法定代表人（负责人）身份证号 ：[身份证号码]
乙方（医保部门） ：[医保机构全称]
地址 ：[医保机构详细地址]
联系人 ：[负责人姓名]
联系电话 ：[联系电话]
一、协议目的与背景
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明确甲乙双方合作目的：确保医保服务稳定提供，促进双方共同发展；
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保障参保人员权益：通过协议续签推动医保政策落实，提供便捷、优质的药品与结算服务。
二、合同期限与续签条款
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有效期 ：本协议有效期为 [X]年 ，自签订之日起计算；
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续签条件 ：合同期满前 **[X]个月双方应协商续签，无需重新签订完整协议；
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终止条款 ：需提前 **[X]个月书面通知对方，因政策调整或经营调整可终止协议。
三、双方权利与义务
甲方权利与义务 ：
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按约定供应合规药品，承担医保费用结算义务；
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需悬挂相关资质文件（如《药品经营许可证》《营业执照》）及医保宣传标识；
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建立药品质量管理体系，通过GSP认证并定期进行人员培训。 乙方权利与义务 ：
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有权监督甲方服务，要求提供医保政策宣传资料；
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保障甲方参保人员医保结算权益，协助处理医保投诉。
四、其他条款
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费用结算 ：甲方按医保目录及价格管理规定收费，乙方按时结算医保费用；
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违规处理 ：若一方违反协议，需承担违约责任并赔偿损失；
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争议解决 ：通过协商解决争议，协商不成的可向医保部门投诉或法律途径解决。
五、协议生效与签字
本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份。### 注意事项
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资质要求 ：需确保《药品经营许可证》《营业执照》在有效期内，并通过GSP认证；
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宣传义务 ：在店堂显著位置悬挂医保标识、服务承诺及投诉渠道；
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动态调整 ：医保政策调整时，双方应及时沟通协议条款。建议根据当地医保部门具体要求调整协议内容，建议咨询医保机构或法律专业人士审核协议条款。
