2025年国家医保局及各地医保部门加大了对定点零售药店医保基金违规行为的打击力度，通过自查自纠、专项检查及飞行检查等方式，重点查处多类违规行为，并追回大量违规资金。以下是综合整理的关键信息：

一、2024年医保基金追回情况

• 金额规模 ：2024年1-11月，全国各级医保部门共追回医保资金242.3亿元，涉及无锡虹桥医院、哈尔滨4家药店等欺诈骗保案例。

• 处罚措施 ：包括吊销药品经营许可证、罚款（如255万元）、终身禁止从业等。

二、2025年重点查处违规行为

1. 虚假患者与重复开药

   虚构诊疗项目、重复开药是常见违规行为，将依据《医保服务协议》和《医药人员医保支付资格管理制度》进行处罚。

2. 串换药品与超量/超疗程用药

   包括药品串换（如以保健品冒充药品）、超量/超疗程开具处方（如12周超量）、为非定点机构医保结算等。

3. 其他违规类型

   • 空刷参保凭证 ：药店使用他人医保卡结算费用；

   • 回流倒卖药品 ：通过高价购入低价销售以获取差价；

   • 伪造资料 ：篡改购药记录、发票等。

三、处罚措施与后续监管

• 追回违规资金 ：要求药店及时退回违规使用的医保基金，2025年3月底前完成自查自纠。

• 飞行检查 ：2025年4月起，通过“四不两直”方式对全国定点医药机构开展飞行检查，对自查不力、弄虚作假者从重处理。

• 支付资格管理 ：对相关人员进行医保支付资格记分管理，违规次数多者暂停或终止医保服务。

四、典型案例参考

• 武汉药店案例 ：2018-2023年销售含“西地那非”的假药，被吊销执照并罚款255万元；

• 东莞医院案例 ：2024年因违规使用医保基金被罚款764.7万元。

总结

2025年医保监管重点聚焦药品安全与基金合规，通过严格自查自纠和强化检查，旨在构建更加规范的医保支付环境。药店需加强内部管理，避免因小失大。