根据2024-2025年上海职工医保政策,在职职工住院报销比例如下:
一、基础报销比例
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起付标准
在职职工住院或急诊观察室留院观察的起付标准为 1500元 ,超过该标准后由统筹基金支付。
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报销比例
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一级医院 :85%
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二级医院 :75%
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三级医院 :70%。
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二、最高支付限额
- 统筹基金最高支付限额 为 63万元 (2024年7月1日起执行),超过部分由地方附加医疗保险基金报销80%,个人自负20%。
三、其他说明
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门诊急诊报销
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免赔额 :19-59周岁在职职工500元,60周岁及以上300元;
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报销比例 :与住院报销比例一致(一级80%、二级70%、三级60%)。
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个人账户支付
- 门诊急诊自负段(如500元)及起付标准以下费用由个人账户支付,不足部分由个人承担。
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特殊群体
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退休人员(2001年1月1日后退休)起付标准为1200元,报销比例92%;
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60周岁及以上人员(2000年12月31日前退休)起付标准700元,报销比例92%。
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四、计算示例
若某在职职工在三级医院住院花费10万元(含甲类5万元、乙类4万元、自费1万元):
- 可报销金额 = $(50000 + 40000 \times (1-10%)) \times 70% = 76,680$元。
以上信息综合了医保年度政策及不同医疗机构的报销规则,实际报销金额需根据具体费用明细计算。