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关于保险报销与医保的关系,综合权威信息说明如下:
一、医保报销的基本原则
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报销范围限制
医保仅覆盖符合基本医保药品目录、诊疗项目及服务设施标准的费用,境外就医、应由第三人负担等情形不在报销范围内。
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报销流程
医保通过统筹账户支付符合规定的费用,个人自付部分由个人账户或自费支付。
二、商业保险与医保的报销关系
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报销顺序
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先医保后商业 :治疗费用需先通过医保报销,剩余部分才能申请商业保险报销。
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比例差异 :若商业保险包含医保报销后的剩余部分,通常可报销80%-100%(具体比例因产品而异);若未经过医保报销,商业保险可能仅报销60%-80%。
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免赔额与赔付规则
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商业保险通常设有免赔额,例如1万元,超过免赔额部分按约定比例赔付。
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重大疾病险等给付型保险与医疗费用报销型险种不冲突,可重复报销(需符合合同约定)。
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自费药与特殊项目
- 自费药、美容整形等不在医保报销范围内,需通过商业保险或自费。
三、示例说明
假设某人花费2万元治疗费用:
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医保报销 :按比例支付5000元,剩余1.5万元。
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商业保险报销 :若购买商业医疗险且符合条件,可报销1.5万元的80%(即1.2万元),最终自付3000元。
四、注意事项
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避免重复报销 :医保与商业保险不可重复报销同一笔费用,需按顺序申请。
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合同条款 :具体报销比例、免赔额等以保险合同为准,建议购买前仔细阅读条款。
通过以上说明,可知商业保险的报销是建立在医保报销基础之上的,两者需结合使用以降低医疗负担。