以下是诊所校验书面申请书的模板，综合多个权威来源整理而成，供参考：

个体诊所校验申请书

一、基本信息

1. 申请人信息

   • 姓名：[全名]

   • 身份证号：[18位号码]

   • 通讯地址：[详细住址]

2. 诊所信息

   • 诊所名称：[全称]

   • 地址：[详细地址]

   • 营业执照号：[15位号码]

   • 所属行政区划：[省/市/县]

二、诊疗科目与资质

1. 诊疗科目

   • 列出所有经批准开展的诊疗项目（如内科、外科、妇科等），需与《医疗机构诊疗科目登记证书》一致。

2. 人员资质

   • 医师：

     • 姓名、性别、出生年月、执业证书号、医师资格证书号等；

     • 所在科室及职称；

   • 护士：

     • 姓名、性别、执业证书号、专业技术职称等。

三、设施与设备

1. 基础设施

   • 诊室面积：[㎡]

   • 治疗室/处置室/观察室面积：[㎡]

   • 药品储存条件：[符合GSP要求]

   • 消防安全设施：[合格证明文件]

2. 医疗设备

   • 列出主要医疗设备（如血压计、血糖仪、心电图机等），需附设备合格证。

四、经营管理

1. 服务项目与流程

   • 详细描述医疗服务项目、服务流程及质量控制措施。

2. 安全与合规

   • 医疗废物处理：[符合卫生防疫要求]；

   • 消防安全：[定期检查记录]；

   • 违法违规行为记录：[近年无重大处罚记录]。

五、申请声明

申请人承诺所提交信息真实、准确、完整，符合国家法律法规及行业标准。若存在虚假信息，愿承担法律责任。

六、附件清单

1. 营业执照复印件；

2. 《医疗机构诊疗科目登记证书》；

3. 医疗人员执业证书；

4. 设备合格证明文件；

5. 消防安全及卫生防疫相关文件。

注意事项 ：

• 校验申请需每年进行，需在有效期内提交；

• 不同地区对校验要求可能略有差异，建议提前咨询当地卫生行政部门。