肝肾综合征概述
肝肾综合征（HRS） 是指在严重肝病时发生的功能性急性肾功能衰竭（FARF），临床上病情呈进行性发展1。HRS是一种严重肝病伴有的特异性的急性肾功能衰竭，其最大的特点是这种急性肾功能衰竭为功能性，一般认为此种FARF在病理学方面无急性肾小管坏死或其他明显的形态学异常1。
病因和发病机制
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肾交感神经张力增高：在严重肝硬化或肝癌晚期肝细胞广泛受损，致肝功能严重损害时，腹腔积液、脱水、上消化道出血及放腹水等均可导致有效循环血容量减少，反射性引起交感-肾上腺髓质系统兴奋性增高，使入球小动脉收缩，肾素的合成和分泌增多，血中儿茶酚胺浓度升高，致肾小球滤过率下降，诱发功能性肾功能衰竭1。
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假性神经递质增多：肝功能衰竭，血中代谢产物不能被清除，假性神经递质替代了正常末梢交感神经递质，使末梢血管张力减低，引起小动脉扩张，血压下降，肾血流灌注减少，肾小球滤过率下降，导致肝肾综合征1。
临床表现
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氮质血症前期：肝失代偿，血尿素氮（BUN）、尿肌酐（Cr）正常或稍高，Na下降，进行性少尿，对利尿剂不敏感1。
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氮质血症期：血BUN显著升高，Cr中度升高，Na进一步下降1。
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终末期：无尿，血压下降，甚至处于深昏迷状态1。
检查
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尿常规：蛋白阴性或微量，尿沉渣正常或可有少量红细胞、白细胞，透明，颗粒管型或胆染的肾小管细胞管型1。
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尿液检查：尿比重常>1.020，尿渗透压>450mmol/L，尿/血渗透压<1.5，尿钠通常<10mmol/L1。
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血生化检查：
- 低钠血症1。
- 血氯低1。
- BUN和Scr升高1。
- 肝功能异常，如ALT升高、白蛋白降低、胆红素升高、胆固醇降低、血氨升高1。
诊断
- 有肝脏疾病的证据及肝功能衰竭的表现。
- 24小时尿量<500ml，持续2天以上伴BUN升高1。
- 原无肾脏病史（或肾功能正常）1。
鉴别诊断
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单纯肾前性氮质血症：有肾前性因素，如严重低血压、大量利尿、放腹水或失血，试验性补液后肾功能可迅速恢复1。
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急性肾小管坏死：
- 尿钠>40mmol/L1。
- 尿/血肌酐<101。
- 尿/血渗透压之比<11。
- 尿比重低，<1.0151。
- 尿常规有较多蛋白，细胞管型和颗粒管型1。
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假性肝肾综合征：毒物中毒、严重败血症或弥散性血管内凝血，可同时损害肝及肾引起所谓“假性肝肾综合征”，但它并非由重症肝病引起，鉴别不难1。
治疗
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原发病的治疗：积极改善患者肝脏功能，对改善肾功能有较好作用，在情况允许的情况下应积极采取手术，放疗、化疗、介入治疗等针对肝内肿瘤及肝硬化的治疗1。
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支持疗法：停用任何诱发氮质血症及损害肝脏的药物，给予低蛋白、高糖饮食，减轻氮质血症及肝性脑病的发展，同时使用保肝降酶药物1。
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去除诱因：上消化道出血、肝癌破裂出血、大量排放腔积液、大剂量应用利尿剂、合并严重感染、手术等是肝肾综合征的常见诱因，应予以及时防治1。
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纠正水电解质及酸碱平衡：在补充有效血容量的基础上增加尿量及尿钠排泄，积极纠正K、Na、Cl、Mg及酸碱失衡1。
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扩容治疗：使用血浆、全血、白蛋白或右旋糖酐等血浆制剂扩容，同时给予呋塞米（速尿）等，减轻血管阻力，改善肾血流量1。
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血管活性药物的应用：应用多巴胺、酚妥拉明可扩张肾脏血管，改善肾血流量，降低肾血管阻力1。
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中医治疗：中药制剂丹参注射液静滴，可治疗功能性肾衰，降低BUN水平1。
预后
本病预后不佳，多于发生肝肾综合征后的3～10天内死于肝或肾功能衰竭的各种并发症1。
总结
肝肾综合征是一种严重的疾病，主要发生在严重肝病患者中，其特征是功能性急性肾功能衰竭。治疗方法包括原发病的治疗、支持疗法、去除诱因、纠正水电解质及酸碱平衡、扩容治疗、血管活性药物的应用以及中医治疗等。由于本病预后不佳，早期诊断和治疗对于改善患者的生存率至关重要。
