职工医保不予报销的规定主要涵盖以下情形,综合多个权威来源整理如下:
一、医保目录外费用
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自费项目 :自行就诊、自购药品、公费医疗规定无法报销的药品费用;
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非医保目录费用 :超出起付线、封顶线及医保药品/诊疗项目目录的费用。
二、特定情形费用
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工伤事故 :因工受伤经认定为工伤的医疗费用由工伤保险承担,医保不再重复报销;
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第三方责任 :由交通事故、打架斗殴等第三方全责导致的医疗费用由责任人承担,医保不报销;
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自杀/酗酒 :因自杀、酗酒等自身原因产生的医疗费用不在报销范围内。
三、其他不报销情形
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门诊特殊病种 :如整容、镶牙、假肢等美容整形类费用;
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公共卫生服务 :如疫苗接种、传染病防治等由国家公共卫生资金支付的费用;
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境外就医 :在境外产生的医疗费用医保不予报销;
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非定点医疗机构 :非医保定点医疗机构(非急诊)的医疗费用不报销。
四、其他注意事项
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退休人员 :达到法定退休年龄且累计缴费年限不足的,需继续缴费至满年限才能享受医保待遇;
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限额外自费药 :部分自费药品可能通过特殊渠道报销,需符合当地政策。
以上规定均依据《中华人民共和国社会保险法》及相关政策文件整理,具体报销比例和目录以当地医保政策为准。