出血性脑梗死是否需要手术需根据患者病情严重程度及具体情况综合评估，主要分为以下情况：
一、需要手术的情况（手术适应症）
- 严重颅内压增高或脑疝风险：如出现急性颅内高压、瞳孔不等大、意识障碍等脑疝先兆时，需紧急手术降低颅内压。
- 较大血肿或占位效应明显：血肿体积较大（如破入脑室系统）、压迫周围脑组织导致神经功能迅速恶化时，需通过手术清除血肿。
- 保守治疗无效：若药物治疗无法控制脑水肿、颅内压持续升高或症状进行性加重，需考虑手术治疗。
二、不需要手术的情况（保守治疗为主）
- 小范围出血且症状稳定：出血量较小、生命体征平稳且无神经功能进行性损害时，优先选择药物和监测。
- 存在手术禁忌证：如严重心肺功能不全、凝血功能障碍、全身感染或患者一般状况极差无法耐受手术时，需避免手术干预。
三、常见手术方式
- 血肿清除术：开颅清除血肿，减轻占位效应和神经压迫。
- 去骨瓣减压术：通过去除部分颅骨降低颅内压，适用于广泛脑水肿或难以控制的颅高压。
- 微创血肿引流术：对硬膜下或脑室内血肿进行钻孔引流，创伤较小。
四、术后管理
手术后需结合药物治疗（如脱水剂、神经营养药物）及康复治疗，以改善预后。
手术并非所有患者的首选，需严格评估病情进展、出血范围及全身状况后决策。
