以下是一份失能老人补助申请书模板，你可根据实际情况进行修改和调整：

失能老人补助申请书

尊敬的[补助审批部门名称]：

您好！

我叫[申请人姓名]，身份证号码为[申请人身份证号]，现居住在[详细居住地址]，联系电话是[联系电话]，今年已[具体年龄]岁。我在此怀着沉重且恳切的心情，向贵部门申请失能老人补助，希望能得到政府和社会的帮助与支持，让我在生活的困境中能够感受到一丝温暖与希望。

一、家庭情况

我的家庭成员有[家庭成员关系及姓名列表]，他们分别是[简要介绍家庭成员关系及基本情况]。随着年龄的增长和疾病的困扰，我的生活逐渐变得艰难，给家庭带来了沉重的负担。

二、个人健康状况

近年来，我的身体每况愈下，患上了多种疾病，如[疾病名称1]、[疾病名称2]等，这些疾病导致我身体各器官功能严重衰退，生活自理能力几乎完全丧失。目前，我无法独立完成吃饭、穿衣、洗澡、如厕等基本日常生活活动，必须依靠家人的照顾才能维持生活。为了治疗疾病，我已经花费了巨额的医疗费用，不仅花光了家中的积蓄，还欠下了外债，使得原本就不富裕的家庭经济状况雪上加霜。

三、家庭经济状况

我们家的经济来源主要依靠[主要经济来源说明，如子女的打工收入等]。由于我的病情需要长期治疗和护理，家庭的大部分收入都用于支付我的医疗费用和日常生活开销，导致家庭经济十分拮据，生活陷入了困境。面对如此高昂的费用，我们实在是无力承担，感到万分无助和绝望。

四、申请原因

我深知政府一直致力于改善民生，关心关爱老年人的生活。失能老人补助政策的出台，为我们这些身处困境的家庭带来了希望的曙光。我希望能够通过申请失能老人补助，减轻家庭的经济负担，让我能够得到更好的照顾和护理，提高生活质量，度过一个相对安稳的晚年。同时，我也相信在政府的帮助下，我能够更加积极地面对未来的生活，不放弃对生活的希望。

随信附上我的身份证复印件、病历诊断证明、医疗费用发票等相关证明材料，以便贵部门审核。如有需要，我会积极配合贵部门的工作，提供其他相关材料或信息。

再次感谢贵部门对我的关心和支持，希望贵部门能够批准我的申请，让我能够早日享受到失能老人补助政策带来的实惠。我相信，在政府的帮助下，我们的生活一定会越来越好。

此致

敬礼！

申请人：[申请人姓名]

[申请日期]

希望这份申请书对你有所帮助。如果你还有其他问题，欢迎随时向我提问。