退休人员通常可以享受医保二次报销,但需要满足一定条件。
医保二次报销一般指大病医保报销,当参保人员在一个自然年度内累计发生的医疗费用经过基本医疗保险报销后,个人自付的合规医疗费用超过一定金额,就可以进入大病医保进行二次报销。退休人员要享受二次报销,需满足以下条件:
- 参加了相应的医保:退休人员需要参加了城镇职工医保或城乡居民医保。比如,按月领取基本养老金或者退休费,且基本医疗保险年限男满 25 年、女满 20 年的退休人员,享受退休人员的基本医疗保险待遇,在此基础上才可能有二次报销。
- 自付费用达到起付线:经过基本医疗保险报销后,个人自付的合规医疗费用达到了当地规定的起付线标准。不同地区的起付线有所差异,如济南市职工医保参保人一个医疗年度内,经基本医疗保险等按规定报销后,个人累计负担的合规医疗费用 6000 元以上的部分可纳入职工大额医疗费用补助范围给予二次支付。
- 费用属于合规范围:所产生的医疗费用属于医保政策范围内的合规费用,即符合当地医保报销目录等相关规定的费用。
不同地区的医保二次报销政策存在差异,包括起付线、报销比例、报销范围等方面。例如,北京市参保职工在享受城镇职工基本医疗保险待遇后,一个年度内门诊和住院累计的个人自付医疗费用,超过起付标准 30404 元以上的部分,由城镇职工大病医疗保障 “二次报销”,起付标准以上 5 万元以内部分报销 60%,5 万元以上部分报销 70%,上不封顶。而上海市 2023 医保年度,职工医保统筹基金的最高支付限额为 61 万元,统筹基金最高支付限额以上的医疗费用,由地方附加医疗保险基金支付 80%,其余部分由职工自负。