特殊门诊申请表的填写需要详细且准确地提供个人信息、疾病信息以及相关证明材料。以下是填写特殊门诊申请表的具体步骤和要求。

填写基本信息

个人信息

• ​姓名：填写申请人的全名。
• ​性别：填写申请人的性别。
• ​出生日期：填写申请人的出生日期。
• ​身份证号码：填写申请人的身份证号码。
• ​联系电话：填写申请人的联系电话。
• ​家庭住址：填写申请人的家庭住址。
• ​工作单位：填写申请人的工作单位（如有）。
• ​职业：填写申请人的职业（如有）。
• ​婚姻状况：填写申请人的婚姻状况。
• ​健康状况：填写申请人的健康状况。

申请日期

填写提交申请的具体日期，格式为YYYY-MM-DD。

提供疾病证明和医疗记录

疾病名称

详细填写申请认定的疾病名称，如高血压、糖尿病、恶性肿瘤等。

疾病诊断时间

填写疾病首次确诊的时间。

诊断医生

填写出具诊断证明的医生的姓名及职称。

诊断依据

提供诊断依据，包括检查报告、影像资料等。

诊断结果

填写具体的疾病名称及症状。

治疗情况

包括治疗方法、用药情况、治疗效果等。

治疗费用

包括医保报销比例、个人承担比例等。

提交申请

申请材料

• ​医保电子凭证或有效身份证件：如身份证、社保卡等。
• ​​《门诊特定病种待遇认定申请表》​：从医保部门或医院获取。
• ​病历资料或检查资料：包括诊断证明、出院记录、检查报告等。

注意事项

• 提交的病历资料应为近3个月内开具的。
• 确认病种代码是否与参保地一致，以确保结算顺利。
• 提交的申请材料应完整，避免遗漏。

填写特殊门诊申请表时，务必确保信息的准确性和完整性。提供的疾病证明和医疗记录应详细且规范，以便医保部门能够快速准确地审核通过。提交申请前，建议咨询当地医保部门，确认具体的申请流程和要求。