河源市的门诊特定病种报销政策主要包括以下内容:
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报销范围
- 病种范围:包含精神分裂症、分裂情感性障碍、持久的妄想性障碍(偏执性精神病)、双相(情感)障碍、癫痫所致精神障碍伴发精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍、慢性乙型肝炎、丙型肝炎(HCVRNA阳性)、慢性乙型肝炎(活动期)、慢性丙型肝炎(HCVRNA阳性)、耐多药肺结核、恶性肿瘤(化疗,含生物靶向药物、内分泌治疗)、恶性肿瘤(放疗)、恶性肿瘤(耐多药)(至少符合以下一种情况:肿瘤细胞耐药;联合使用主要抗癌药物治疗方案后疾病进展或复发;出现转移)、慢性肾功能不全(血透治疗)、慢性肾功能不全(腹透治疗)、慢性肾功能不全(非透析)、慢性乙型肝炎(HCVARNA阳性)(丙氨酸氨基转移酶高于正常参考值2倍以上)、慢性乙型肝炎(丙氨酸氨基转移酶高于正常参考值2倍以上)、慢性丙型肝炎(HCVRNA阳性)(丙氨酸氨基转移酶高于正常参考值2倍以上)、丙型肝炎(HCVRNA阳性)(丙氨酸氨基转移酶高于正常参考值2倍以上)、慢性乙型肝炎(HCVARNA阳性)(报销比例低于70%的,按70%执行,下同)、慢性乙型肝炎(丙氨酸氨基转移酶高于正常参考值2倍以上)、慢性丙型肝炎(HCVRNA阳性)(报销比例低于70%的,按70%执行)、慢性乙型肝炎(HCVARNA阳性)(已审核确认门特资格、已在市内审核确认门特病种资格的异地就医备案、选点参保人)、慢性乙型肝炎(丙氨酸氨基转移酶高于正常参考值2倍以上)、慢性丙型肝炎(HCVRNA阳性)(报销比例低于70%的,按70%执行)、慢性乙型肝炎(HCVARNA阳性)(已审核确认门特资格、已在市内审核确认门特病种资格的异地就医备案、选点参保人)、慢性乙型肝炎(丙氨酸氨基转移酶高于正常参考值2倍以上)、慢性丙型肝炎(HCVRNA阳性)(报销比例低于70%的,按70%执行)、慢性乙型肝炎(HCVARNA阳性)(已审核确认门特资格、已在市内审核确认门特病种资格的异地就医备案、选点参保人)、慢性乙型肝炎(丙氨酸氨基转移酶高于正常参考值2倍以上)、慢性丙型肝炎(HCVRNA阳性)(报销比例低于70%的,按70%执行)、慢性乙型肝炎(HCVARNA阳性)(已审核确认门特病种资格、已在市内审核确认门特病种资格的异地就医备案、选点参保人)、慢性乙型肝炎(丙氨酸氨基转移器高于正常参考值2倍以上)、慢性丙型肝炎(HCVRNA阳性)(报销比例低于70%的,按70%执行)、慢性乙型肝炎(HCVARNA阳性)(已审核确认门特病种资格、已在市内审核确认门特病种资格的异地就医备案、选点参保人)等52个病种。
- 药品及治疗项目:参保人需使用与所申报病种相符的药品及治疗项目所发生的医疗费用纳入医保基金支付范围。不相符的,所发生的医疗费用医保基金不予支付。
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报销比例
- 职工医保:在职职工医保、居民医保参保人支付比例为70%,退休职工73%(包括已在市内审核确认门特病种资格的异地就医备案、选点参保人)。
- 城乡居民医保:城乡居民医保参保人支付比例为70%。
- 特殊人群:特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童年度支付限额统一为25万元;其他住院待遇标准按照《河源市城乡居民基本医疗保险办法》执行。
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报销额度
- 门诊特定病种费用报销不设起付线,政策范围内支付比例按照参保人参保险种分别参照职工医保、居民医保就诊医院住院标准执行。
- 一个自然年度内,参保人患两种及以上不同类别门诊特定病种的,其年度内限额标准以其中的一种最高限额确定核报,每种门诊特病核报费用不超过本类病种的年度限额。
- 参保人年度中途核准享受门诊特定病种的待遇,当年度可支付限额按月折算。月报销金额为该病种年度最高限额月平均费用标准。
河源市门诊特定病种报销政策涵盖了多种病种和广泛的药品及治疗项目,明确了不同参保人群的报销比例,并设定了合理的报销额度。这一政策的实施将有效减轻患者的经济负担,提高医疗保障水平。